Kisssalis Therme › Anamnesebogen Rückenzentrum

Anamnesebogen RückenZentrum

Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, bitte beantworten Sie vorab möglichst vollständig die nachfolgenden Fragen. Vielen Dank!

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Bekannte Diagnosen / Probleme

Aufmerksam geworden durch

Krankenversicherung*

Name der Krankenversicherung*

Stressfaktor / Belastung im Alltag / Beruf*

Treiben Sie zur Zeit Sport?*

Wenn ja, welche Sportart(en)?

Therapieziel*

Bitte bewerten Sie anhand der nachfolgenden Fragen Ihre Hauptschmerzen anhand einer Skala von 1 (gar nicht) bis 7 (sehr stark)

Wie stark sind Ihre Beschwerden heute?*

1 7 0

Bewerten Sie Ihr Schmerzniveau in den letzten 10 Tagen*

1 7 0

Wie stark beeinträchtigen Sie Ihre Beschwerden (Alltag, Freizeit, Privatleben)?*

1 7 0

Wie stark leiden Sie unter Ihren Beschwerden?*

1 7 0

Bemerkungen

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